Anotação e Evolução para Enfermeiros

Olá !

Inicio as postagens deste ano com um tema interessante para estudantes de Enfermagem....
e também a população (os ditos leigos) que acessem o Blog um dia desses...
terão respondida A Pergunta que intriga à vários:

Como será que anotam o que o paciente apresenta, refere,
procedimentos realizados ou medicamentos administrados?

Muito bem....Farei um resumo e exemplificarei alguns casos, conceituando e referenciando Leis/Decretos que determinam qual profissioal anota "o que", e o que é escrito....inclusive alguns termos, importantes pra você Estudante, que vai ver e rever....até o final do curso e da vida profissional ok?
Desta forma também, é possível demonstrar às pessoas que possam vir a ler o post, um pouco mais do que é relatado nos prontuários.

.      CONCEITOS      .

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.

Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação
assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.
 
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem

.    ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM   - são registros de :

• Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem (do Enfermeiro ) e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;
• Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos  pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
• Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
• Respostas dos pacientes às ações realizadas.

O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.
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______Admissão:

• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
• Orientações prestadas ( ex. na maternidade, como higienizar os seios antes e após amamentar, ou até mesmo como o paciente/familiar realizar um curativo após a alta hospitalar);

OBS: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.

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Exemplo de Admissão em Clínica Médica.
Escrito a mão ou em prontuário eletrônico (o qual deve ser impresso e anexado ao prontuário do paciente, ao contrário não terá valor legal, judicial...etc). Também existem prontuários no formato check-list, que agilizam o atendimento.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (Pode ser realizado apenas pelo Enfermeiro)


08:00hs - Paciente admitido nesta unidade por HD de Pneumonia. Está consciente e orientado (Glasgow 15), acompanhado de familiar, deambulando.
Ao exame físico admissional aprensenta couro cabeludo inalterado, pavilhão auricular preservado, gânglios linfáticos não palpáveis, esclera D e E sem alterações (claras), mucosa oral preservada. Pupilas isocóricas, hidratadas e fotorreativas. Av. Tegumentar: integridade da pele preservada. Av. Cardiopulmonar: tórax simétrico com expansão bilateral, taquicárdico (88 bpm ou FC 88bpm), BCNR S/S (bulhas cardíacas normorrítimicas sem sopro), murmúrios vesiculares presentes (MV+), taquipneia (27 ipm) à ausculta apresenta RA+ (ruídos adventícios +) roncos em bases, pulso cheio, perfusão periférica normal (menor que 3 segundos), Hipertenso (140x80 mmHg).
Av. Abdominal: abdome globoso, RHA + (ruídos hidroaereos), timpânico à percussão e flácido à palpação, refere dor em região de flanco E, SIC (segundo informações colhidas) evacuação ausente há 2 dias. Av. geniturinária: SIC (ou caso eu tenha visto, anoto o que evidenciei) volume e aspecto da diurese normais (micção expontânea de aspecto límpido).

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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM (Pode ser realizado pelo: Enfermeiro, Técnico e/ou Auxiliar)
 09:30hs - Puncionado CVP em MSE (fossa cubital ou dorso). Recebendo (ciprofloxacino, SF 0,9%).
10:30hs - Caso seja adm. outra medicação, em algumas instituições anota-se " Adm. xxxxx e salinização com SF 0,9% ".

*** As anotações já não são tão detalhadas após as primeiras 24hs, pois já se têm dados do paciente. Alguns termos estão mais detalhados, porque expliquei a quem está lendo. Usamos muitas siglas.

Palavas que sempre existirão nas Anotações.
O paciente:
* apresenta - o que o profissional evidencia por observação, lesões por ex.
* refere - possível colocar as palavras dele entre aspas ou na terminologia o que o profissional evidencia por queixa do paciente
* mantem - acessos (observar datas), sondas, cateteres, dispositivos, curativos
* recebe - medicações (escrever as vias....VO, IV, SC)
* aspecto - do local de punção, inserção de cateter, fluidos (urina, fezes, êmese), lesão do curativo


*  Referência:     Livreto - Anotações de Enfermagem COREn SP                
*   http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/anotacoes_enfermagem.pdf