Desobstrução de PICC / CCIP em Adulto

Hey hey !!!

No post de hoje vou contar mais um pouquinho de Relato de Caso, Legislação e Técnica de Desobstrução de PICC (peripherally inserted central catheter) / CCIP (cateter central de inserção periférica).

LEGISLAÇÃO NA ENFERMAGEM

CONCEITO

Consiste na descrição dos cuidados de enfermagem ao paciente portador do cateter central de inserção periférica para garantir a permeabilidade do cateter e prevenção de infecção, assegurando uma terapêutica de qualidade e segura.


FINALIDADE

Manter a permeabilidade do cateter venoso central durante todo o tratamento, prevenindo complicações que determinem à perda precoce do mesmo e comprometam a segurança do paciente.


Conselho Regional de Enfermagem - SP

"Recomendamos que a lavagem do cateter e a administração de medicamentos sejam preferencialmente realizados por Enfermeiros. O Técnico de Enfermagem, treinado e supervisionado por um Enfermeiro habilitado poderá realizar a lavagem do PICC e a administração de medicamentos, conforme protocolo desenvolvido pela instituição. Quanto a fixação do cateter, a mesma deve ser realizada com filme transparente, curativo de fixação ou um dispositivo de estabilização para cateter sem sutura, reduzindo os riscos de acidentes e ampliando a segurança para o paciente. Os curativos devem ser exclusivamente realizados pelo Enfermeiro habilitado e capacitado, promovendo assim a inspeção, a palpação e a avaliação contínua do sítio de inserção do cateter.  É o parecer. "

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1.  MATERIAL para técnica com dânula

* Bandeja / Avental descartável como campo cirúrgico improvisado
* 1 seringa de 10 mL / 1 seringa de 5 mL com SF 0,9% 
* 5 ampolas de SF 0,9%
* Agulha 40 x 12 mm
* 1 dânula (torneirinha de três vias)
* 1 par de luvas estéreis
* 1 par de luvas de procedimento
* 1 pacote de gaze estéril
* álcool 70% / clorexidina 0,2%
* saco branco (resíduo infectante) / caixa de perfurocortantes





Perceba que há setinhas pra auxiliar na decisão de infusãoDisponível em: https://portaldomedico.blob.core.windows.net/produtos/0139092b-c03e-48c8-b84f-2844ffd79356/productimage-picture-torneira-de-3-vias-c-luer-lock-descarpack-8754.jpg





Isso é o que fica por baixo do curativo
Disponível em: http://www.politecsaude.com.br/files/Arquivos/STATLOCK-PICC-PLUS.jpg



Sítio anatômico de inserção
Disponível em: https://noticiasenfermagemblog.files.wordpress.com/2016/05/picc2.jpg?w=736







Veja maior em - http://bioflo.com.br/bioflo-picc.aspx



O curativo se apresenta desta forma pra que seja visível o local de inserção
Disponível em:  http://www.enfermagemnovidade.com.br/2014/08/cuidados-de-enfermagem-ao-picc-cateter.html




1. INSTRUÇÕES (em construção)

* Avaliar local de inserção, se há Sinais Flogísticos (calor, rubor, hiperemia, dor, flebite), se realização do curativo estéril foi bem executada, se há extravasamento de sangue etc.
* Realize a desinfecção da tampinha com gaze embebida em álcool a 70%, remova e descarte-a no saco de lixo, mas antes confira no local se há uma nova.
* Realize a desinfecção do conector da mesma forma. 
* Conecte a torneirinha no cateter. 
* Em uma via da torneirinha conecte a seringa de 10 mL vazia e na outra via conecte a seringa de 5 mL previamente preenchida com solução fisiológica.
* Feche a via da seringa de 5 mL, deixando abertas as vias da seringa de 10 mL vazia e a do cateter.
* Segurando firmemente a seringa de 10 mL vazia, aspire o máximo possível criando pressão negativa no interior do cateter.
* Abra a via da seringa de 5 mL e feche a da seringa vazia. Aguarde o tempo necessário para a solução fisiológica entrar no cateter por diferença de pressão.
* Ao término da entrada da solução no cateter, feche a via da seringa de 5 mL e abra a via da seringa de 10mL.
* Aspire novamente até observar a presença de sangue / coágulos no interior da seringa, removendo totalmente a solução do interior do cateter.
* Injete no cateter 5-10 mL de SF 0,9%.
* Feche a torneirinha com a tampinha, reinicie / dê continuidade a infusão.

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2. MATERIAL para técnica sem dânula

* Bandeja / Avental descartável como campo cirúrgico improvisado
* 1 seringa de 10 mL / 1 seringa de 20 mL
* 5 ampolas de SF 0,9% 
* Agulha 40 x 12 mm
* 1 dânula (torneirinha de três vias)
* 1 par de luvas estéreis
* 1 par de luvas de procedimento
* 1 pacote de gaze estéril
* álcool 70% / clorexidina 0,2%
* saco branco (resíduo infectante) / caixa de perfurocortante


2. INSTRUÇÕES  (em construção...)

* Deixe previamente o material aberto em uma bandeja previamente limpa com álcool 70% ou em cima de um avental descartável, saco de lixo próximo
* Com o paciente em DDH (decúbito dorsal horizontal) 45 a 90º inicie o procedimento
* Avaliar local de inserção, se há Sinais Flogísticos (calor, rubor, hiperemia, dor, flebite), se realização do curativo estéril foi bem executada, se há extravasamento de sangue etc.
* Avalie se o dispositivo é de 1 ou 2 vias e já previamente se alguma delas tem presença de coágulos ou está com fluido turvo
* Realize a desinfecção da tampinha com gaze embebida em álcool a 70%, remova e descarte-a no saco de lixo, mas antes confira no local se há uma nova.
* Encaixe uma seringa de 10ml e puxe o êmbolo, segure firme para que haja uma descompressão do interior do lúmen / via e mobilização do conteúdo. Pode ser que saia alguns ml de soro com sangue e AR. Faça uma dobrinha nessa via, com a mão não dominante, e despreze o conteúdo numa gaze. Cuidado para não entrar ar no cateter !!!
* Aspire e Infunda 10ml de SF 0,9% através de movimentos pulsáteis e atente para resistência da infusão
* Repita o processo se necessário e após alguns segundos aspire e analise o conteúdo, se já presença de sangue fluido no cateter (significa que está na veia e está pérvio). Se também não houve resistência, ok. Pergunte sempre se o paciente está com dor
* Se houver essa possibilidade , na 2ª seringa de 10ml, aspire 0,3ml de Heparina e o restante de SF 0,9% e infunda lentamente para o término do procedimento avaliando resistência 
* Feche a torneirinha com a tampinha, reinicie / dê continuidade a infusão

*** Segundo alguns Protocolos é viável e Legal utilizar apenas 0,3ml de Heparina numa seringa de 10ml. Sendo a última ou 2ª seringa de  infusão antes de fechar a via.
Ver no vídeo 1 dos links.

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TENTATIVA SEM SUCESSO - O QUE FAZER ???

     No caso da minha vivência, vou falar sobre uma vez que não deu certo.
     Os profissionais que me auxiliaram no fornecimento de material durante o procedimento, viram a inviabilidade interna do cateter, ainda que desobstruído.
     Relatei o caso ao familiar, que conversou com o responsável do convênio pelo telefone e foi solicitada uma ambulância de UTI de acordo com as necessidades do paciente, para que fosse removido e avaliado por um médico no hospital de preferência.
     Já dentro do ambiente hospitalar não sei ainda como proceder.

OBSERVAÇÕES

* Ao conectar as seringas na torneirinha, certifique-se de que as conexões estejam firmes.
* Não tente forçar a infusão de soluções no cateter obstruído, pois isso poderá rompê-lo.
* Não ocorrendo a desobstrução, deixar fechado com Solução Fisiológica e repetir o procedimento mais tarde.
* Realizar no máximo 5 tentativas de desobstrução.

RISCOS

Assistenciais:
• Infecção • Saída acidental do cateter • Rompimento do cateter
Ocupacionais:
• Contaminação do profissional
Legais
• Registros incompletos ou ausentes 

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GOSTEI MUITO DESTE VÍDEOS

Este fala sobre os ml de Heparina e a Técnica



Outra forma de desobstrução com Dânula


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FONTES:

POP / SPDM - Fev/2017
http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2017/cateter_central/5POP_Desobstrucao_PICC2017.pdf

HUPE - Manutenção de PICC
http://www.hupe.uerj.br/hupe/Administracao/AD_coordenacao/AD_Coorden_public/POP%20CDC%20033.%20CATETER%20VENOSO%20CENTRAL%20-%20MANUTEN%C3%87%C3%83O.pdf

Permeabilização de PICC - COREN-SP
http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2010_17.pdf

PICC - POP 2010
http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/Protocolo-PICC.pdf

Ementa: Passagem, cuidados e manutenção
de PICC e cateterismo umbilical - COREN-SP
http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_43.pdf

Outras informações sobre Inserção de PICC
http://www.enfermagemnovidade.com.br/2014/08/cuidados-de-enfermagem-ao-picc-cateter.html

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Espero terem sido úteis e esclarecedoras minhas perspectivas.
Até o próximo post 😉 fui!

Troca do Dispositivo de GTT / GTM

Hey hey!

Hoje vamos a mais uma postagem que não vejo muuuito bem explicada pelos campos do Google.
Nas últimas semanas, observei, fui orientada e então tenho realizado a troca desse dispositivo.
Evoluí, adquiri mais da tal experiência  na área realizando procedimentos...consequentemente, se você é um eterno aluno nerd como eu, surgirão dúvidas e CLARO eu fui pesquisar mais a fundo, no intuito de evitar iatrogenia, pois, sinceramente não lembro de nenhum professor ensinar isso na faculdade, eu não sabia a frequência e os motivos de uso...quando se entra sem já ser TE/AE tudo é muito novo...enfim, chega de enrolação.

LEGISLAÇÃO NA ENFERMAGEM

Falemos então sobre esse procedimento, que é uma atribuição privativa do Enfermeiro, por ser de complexidade e nível científico um pouco mais avançado.
Não é nenhum bicho de 7 cabeças quando se vê de perto, mas nesse momento se vê a importância daquelas disciplinas que o povo reclama/ama tanto até o meio da facul de Enfermagem.

Disciplinas utilizadas: Semiologia/Semiotécnica - Anatomia - Legislação - Fundamentos



"Entende-se que o procedimento de troca da sonda de gastrostomia é considerado complexo, devendo, portanto estar embasado na Lei 7.498/86 regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício profissional da Enfermagem, em seu artigo 11, inciso I, alínea “m”, em que define como ação privativa do Enfermeiro os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas ^1,2."  (COFEN, 2013)

"Considera-se que a prática assistencial conta com a atuação dos profissionais na equipe interdisciplinar, cabendo aos membros destas equipes a discussão dos casos e a tomada de decisão clínica baseada em consenso. Portanto, a decisão de troca de sondas de gastrostomia é definida em conjunto entre Médicos, Enfermeiros e Nutricionistas, devendo o procedimento ser executado por Médicos e/ou Enfermeiros capacitados para tal." (COFEN, 2013)

"Por outro lado, está estabelecida formalmente a especialidade do Enfermeiro Estomaterapeuta pela Associação Brasileira de Estomaterapia – SOBEST, no documento ‘Competências do Enfermeiro Estomaterapeuta’ que preconiza ¹¹:

A estomaterapia é uma especialidade (pós-graduação latu sensu) da prática do enfermeiro – instituída no Brasil em 1990 – voltada para assistência às pessoas com estomias, fístulas, tubos, cateteres e drenos, feridas agudas e crônicas e incontinências anal e urinária, nos seus aspectos preventivos, terapêuticos e de reabilitação em busca da melhoria da qualidade de vida (Estatuto SOBEST)." (COFEN, 2013)

CONCEITO

"A jejunostomia estabelece o acesso cirúrgico à luz do jejuno proximal. Está indicada na descompressão digestiva como complemento à cirurgias gástricas, ou como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável do estômago. A jejunostomia endoscópica percutânea é um procedimento similar à gastrostomia percutânea indicada para pacientes que necessitam de suporte nutricional definitivo e não possuem estômago ou não toleram a alimentação por gastrostomia ¹⁴." (COFEN, 2013)

"A permanência da sonda de gastro/jejunostomia não tem período definido, sendo comumente mantida em longo prazo em função da necessidade de suporte nutricional do paciente. A troca da sonda não é rotineiramente necessária e não têm intervalo de tempo definido na literatura, estando esta indicação limitada às situações de complicação e à decisão de substituição a partir de critérios do cirurgião e equipe (ruptura, deterioração, oclusão da sonda). As complicações do sistema envolvem a infecção periestomal, extravasamento do conteúdo gástrico, tecido de granulação, sangramento, obstrução da sonda, entre outras ¹²." (COFEN, 2013)

Fonte:

PARECER Nº 06/2013 / COFEN / CTAS

Troca de sondas de gastrostomia e jejunostomia.

http://www.cofen.gov.br/parecer-no-062013cofenctas-2_28109.html

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MATERIAL

Então...no que pude observar, o calibre/french do cateter/sonda deve ser calibroso suficiente 😕, devendo vedar o estoma para que não haja extravasamento de conteúdo para o meio externo ou cavidade peritonial. Observe também a presença de granulomas sangrantes no local de inserção e seja cuidadoso na troca de sonda.

CASO - Paciente sexo fem, 74a, consciente, acordada, contactuando porém confusa, acamada por hemiparesia, faz uso de fralda, e ventilando em O2 ambiente. Acompanhada da Técnica de Enfermagem que explicou o caso e relatou que a GTT já estava há pelo menos 5 meses instalada. Apresentava previamente um dispositivo do tipo botton, o qual havia sido danificado pelo próprio ácido gástrico, causava dor do sítio periestomal e gástrica, obstrução de cateter por secreção sanguinolenta e portanto incapacidade de suporte nutricional adequado e risco de infecção. Foi avaliada pele periestomal e ao tracionar levemente o dispositivo acabou por sair quase que por expulsão sem resistência devido ao dano do balonete.

Vamos tomar este exemplo:

* cateter de Foley nº24 - 2 vias, siliconado (transparente)
* extensor de GTT

* 1 pacote de gaze estéril

* 1 seringa 20ml

* 3 flaconetes AD (água destilada)
* Clorexidina aquosa 0,2%

* 1 par de luva de procedimento 

* 1 tubo de xilocaína gel
* fita microporosa (micropore, sacaram né gente? 😁)
* tesoura

* EPI: óculos de proteção / máscara descartável / avental descartável
* pomada de preferência para proteção/prevenção (Ex: cetoconazol)

Extensor de GTT

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TÉCNICA / INSTRUÇÕES

* Reunir material / lavar as mãos / se paramentar / explicar para o paciente
* Prepare um local entre as pernas do paciente que funcione como um campo cirúrgico e seja limpo de microrganismos pra você atuar de forma higiênica, que seja uma toalha limpa e sempre mantendo os materiais em suas embalagens sempre que puder
* Avaliar sítio periestomal (sinais flogísticos, secreção), dor local e tração da sonda de GTT
* Abra a sonda corretamente, e teste o balonete com os ml sugeridos na extremidade da via do balonete, sem retirar a sonda da embalagem ainda
* Sacar GTT antiga, avaliando a extremidade do balonete e causa do dano, desprezando-a
* Realizar antissepsia do local com Clorexidina ou AD, como num procedimento estéril passar a gaze 1x unidirecional (ou até dobrar) mas sem repassar
* Avalie o estoma, quantidade e aspecto de secreções, se reflui ou não
* Explique continuamente se necessário o procedimento ao paciente e antes de inserção da nova sonda peça a ele/ela que não contraia o abdome pois irá causar resistência de entrada e dor.
* No dorso(costas) da sua mão não dominante jogue uma pequena porção de xilocaína gel sem encostar a ponta da medicação na sua mão. É um local que provavelmente não encostou em nada e menos contaminado / ou faça isso numa gaze mesmo. Envolva cerca de 10cm da sonda com a medicação.
* Siga anatomicamente o lúmen estomal por aproximadamente 10cm, devagar, atentando para resistência (contração abdominal de dor),  evitando trauma local. Os 10cm servem como margem de segurança para que você possa insuflar o balonete
* Atente pra via do balonete, é colorida. Insufle com 10ml de AD, tracione levemente, se certificando de que a sonda está devidamente locada 
* Observe se está drenando algum conteúdo gástrico (ok 👍você acertou o local ) e já conecte o extensor de GTT para que não haja exteriorização de conteúdo gástrico
* Infundir +20ml de AD pela via de administração dieta / medicação  para desobstrução e perguntando se há dor
* Observe se suas mãos estão limpas e realize novamente antissepsia do local, aplicando em seguida medicação/pomada (prevenção de infecções fúngicas, micoses e prurido), e então refaça o curativo oclusivo ao redor da sonda (há vários modos de fazer)
* Descartar o material / lavar as mãos e realizar Anotação de Enfermagem

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Ufa..."só isso", poucos detalhes né?
Mas tem que fazer pra que se torne algo rotineiro na sua mente.
Espero terem sido úteis e esclarecedoras minhas perspectivas.
Até o próximo post 😉 fui!